รัฐเวชกรรม

ผู้เรียบเรียง : ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.ชาติชาย มุกสง

ผู้ทรงคุณวุฒิประจำบทความ : รองศาสตราจารย์ ดร.นิยม รัฐอมฤต

 

          รัฐเวชกรรม (medical state) หมายความว่า รัฐที่ใช้การแพทย์เป็นเครื่องมือสำคัญในการปกครองดูแลประชากรของรัฐเพื่อผลประโยชน์ของรัฐเอง ถือได้ว่ารัฐเวชกรรมนั้นเป็นประดิษฐกรรมของรัฐสมัยใหม่ในขณะที่รัฐสมัยโบราณนั้นไม่เคยใช้การแพทย์เป็นเครื่องมือในการปกครอง แต่รัฐสมัยใหม่นั้นได้ใช้การแพทย์เป็นบริการดูแลรักษาสุขภาพของประชากรและใช้การสาธารณสุขในการเข้าไปส่งเสริมการป้องกันดูแลรักษาสุขภาพให้แข็งแรงเป็นพลังการผลิตทางเศรษฐกิจและเสียภาษี รวมทั้งเป็นกำลังทหารในการป้องกันอธิปไตยของรัฐสมัยใหม่

 

กำเนิดรัฐเวชกรรมในรัฐสมัยใหม่ของโลกตะวันตก

          ตั้งแต่ปลายคริสต์ศตวรรษที่ 18 เป็นต้นมาโลกได้เข้าสู่ยุคสมัยใหม่ที่รัฐเป็นศูนย์กลางของทุกสิ่ง สถาบันการแพทย์จึงตกอยู่ในความรับผิดชอบของรัฐสมัยใหม่ อันเป็นบทบาทใหม่ที่เกิดขึ้นในกระบวนการเดียวกันกับการเกิดรัฐสมัยใหม่นั่นเอง และมีความสัมพันธ์กันอย่างใกล้ชิดเพราะสถาบันทางการการแพทย์มีความสำคัญในแง่ที่ต้องนำมาใช้เพื่อความมั่นคงของรัฐ ด้วยการสร้างความเข้มแข็งทางการทหารในยามสงครามและความมั่งคั่งทางเศรษฐกิจของรัฐอยู่เสมอ โดยเฉพาะในสถานการณ์ฉุกเฉิน เช่น สงครามและการเกิดโรคระบาดนั้น การแพทย์มักจะต้องมีส่วนรับผิดชอบอย่างขาดเสียไม่ได้ ฉะนั้นโดยทั่วไปบทบาทหน้าที่หลักของสถาบันทางการแพทย์ในรัฐสมัยใหม่นั้น มีวัตถุประสงค์พื้นฐานอยู่ที่การป้องกันประชากรของรัฐจากภยันตรายทางสุขภาพและการสร้างความมั่งคั่งแก่รัฐ[1] การบริหารจัดการด้านการแพทย์ จึงต้องมีขึ้นเพื่อเป็นหลักประกันที่มั่นคงให้กับรัฐว่าจะมีประชากรที่แข็งแรงเป็นพลเมืองของรัฐ

          แนวคิดเกี่ยวกับอำนาจหน้าที่ของรัฐสมัยใหม่ เกิดขึ้นจากนักปรัชญาการเมืองและประสบการณ์ทางการเมืองของหลายรัฐในยุโรป ที่ต้องแข่งขันกันสร้างความมั่นคงและความมั่งคั่งในโลกยุคพาณิชยกรรมและอุตสาหกรรม โดยเฉพาะแนวคิดพ่อปกครองลูก (Paternalism) ที่พัฒนาขึ้นในช่วงหลังของคริสต์ศตวรรษที่ 18 ในนครรัฐฮัมบูร์ก ตั้งแต่สมัยราชินี มาเรีย เทเรซ่า (Maria Theresa, 1717-80) ซึ่งพระนางทรงมีพระราชดำริว่า บทบาทของรัฐราชาธิปไตยควรจะเป็นเช่นเดียวกับการดูแลปกครองบุตรของบิดา โดยแนวคิดนี้มีรากฐานมาจากหลักปรัชญาการเมืองว่าด้วย “ความมั่งคั่งของรัฐ (Cameralism)” ที่เชื่อว่าเศรษฐกิจของชาติจะดีขึ้นด้วยการเพิ่มปริมาณเงินรายได้ของรัฐ ในสายตาของนักปรัชญาสายนี้ จึงมองว่าการเพิ่มขึ้นของประชากรที่มีสุขภาพดีเท่ากับเป็นทรัพยากรทางอำนาจที่รัฐสามารถใช้ได้อย่างไม่หมดสิ้น เพื่อการผลิตทางเกษตรกรรม อุตสาหกรรม และเป็นกำลังทหาร ดังนั้นร่างกายและพฤติกรรมของปัจเจกชนในทางเศรษฐกิจและการเมืองจึงเป็นทรัพย์สินของรัฐ ผู้ปกครองในรัฐแบบพ่อทำให้ต้องขยายบทบาทหน้าที่ของรัฐที่สามารถนำมาใช้ให้เกิดประโยชน์ได้ด้วยวิธีการควบคุมผ่านรูปแบบการบริหารจัดการแบบพลเรือน[2] หรือกล่าวอีกนัยหนึ่งว่าพลเมืองสุขภาพดีคือผลประโยชน์ของรัฐ ซึ่งต่อมาแนวคิดนี้ได้มีส่วนอย่างสำคัญที่ทำให้รัฐต้องมีหน้าที่มาบริหารจัดการทางการแพทย์เพื่อผลประโยชน์ของรัฐเอง

          การเกิดขึ้นของแนวคิดการปกครองแบบพ่อปกครองลูกที่ต้องบำบัดทุกข์บำรุงสุขให้แก่ราษฎร ซึ่งอยู่ภายใต้อำนาจการปกครองของรัฐ ได้ทำให้เกิดการขยายบทบาทของรัฐไปบริหารดูแลจัดการในหลายเรื่อง จากเมื่อก่อนที่ไม่ได้เป็นบทบาทของรัฐ เช่น การศึกษา การแพทย์ ให้กลายเป็นความรับผิดชอบของรัฐบาลที่ต้องดำเนินการให้เกิดขึ้นในรัฐของตน โดยเฉพาะหลังการปฏิวัติฝรั่งเศสบทบาทหน้าที่ของรัฐในการจัดให้มีบริการทางการแพทย์และรัฐได้เข้ามาควบคุมดูแลการแพทย์มากขึ้น จนถึงกับต้องให้รัฐเป็นผู้กำกับดูแลวิชาชีพแพทย์ให้เป็นรูปแบบเดียวกันทั่วทั้งประเทศ และการสร้างสถาบันทางการแพทย์ขึ้นมาสอดส่องดูแลสุขภาพของประชาชนให้มีวินัย ประพฤติตนเป็นผู้มีสุขภาพดีและไม่ก่อให้เกิดผลร้ายต่อสุขภาพของคนอื่นในสังคมนั้นด้วย กลายเป็นหน้าที่สำคัญประการหนึ่งของรัฐมาตั้งแต่คริสต์ศตวรรษที่ 18 ที่เรียกขานรัฐที่ใช้การแพทย์ในการปกครองนี้ว่ารัฐเวชกรรม[3]

          อย่างไรก็ตาม การศึกษาในระยะหลังตกอยู่ภายใต้อิทธิพลของนักปรัชญาชาวฝรั่งเศส ชื่อ มิเชล ฟูโกต์ ที่เสนอว่าการมองปฏิสัมพันธ์ระหว่างรัฐกับประชาชนนั้น ให้พิจารณาไปถึงความซับซ้อนและซ่อนเร้นของการใช้เทคโนโลยีทางอำนาจของรัฐ ที่สัมพันธ์กับประชาชนผ่านสถาบันทางสังคมและความรู้ชุดต่าง ๆ โดยการเสนอแนวคิดว่าด้วย “การปกครองชีวญาณ[4]” (governmentality) ซึ่งหมายถึงวิธีและรูปแบบในการใช้อำนาจที่มีลักษณะพิเศษ ซึ่งได้พัฒนาขึ้นมาในประเทศต่าง ๆ ในยุโรป ตั้งแต่คริสต์ศตวรรษที่ 18 อันประกอบไปด้วย สถาบัน ขั้นตอน การวิเคราะห์ การพิจารณา และยุทธวิธีในการจัดการกับประชากร (population) ของรัฐ มากกว่าจะมุ่งมาจัดการกับผู้ถูกปกครองในฐานะปัจเจกชน โดยความรู้ส่วนใหญ่ที่สนับสนุนการปกครองแบบชีวญาณนั้นได้มาจากเศรษฐศาสตร์การเมือง (แนวคิดว่าด้วยอำนาจของผู้ปกครอง การปกครองประชากรอย่างไร เพื่อให้ประชากรที่เราปกครองอยู่มีความสุข) โดยมีเงื่อนไขที่จำเป็นว่ารัฐต้องมีความมั่นคงอีกด้วย[5]

          กล่าวอีกนัยหนึ่งรัฐเวชกรรม คือ การปกครองหรือใช้อำนาจของรัฐโดยอาศัยวาทกรรมทางการแพทย์หรือสถาบันทางการแพทย์ในการสร้างวินัยกับร่างกายของประชาชน ด้วยการสถาปนาวาทกรรมให้ประชาชนต้องรับผิดชอบสอดส่องหรือดูแลปกครองร่างกายของตนเอง ก็คือการปกครองที่เน้นไปยังการสร้างจิตสำนึกในตนเองของผู้ถูกปกครอง หรือกล่าวอย่างตรงไปตรงมาคือการปกครอง (govern) โครงสร้างจิตสำนึก (mentality) ของประชาชนนั่นเอง

 

โรคระบาดกับการเข้ามาดูแลสุขภาพประชากรของรัฐสยามสมัยใหม่

          ถึงแม้ว่ารัฐไทยโบราณจะให้ความสำคัญกับการจัดการป้องกันปราบปรามโรคระบาดอยู่ไม่น้อย แต่ด้วยเทคโนโลยีและความรู้ในการจัดการเกี่ยวกับโรคระบาดยังจำกัด เลยทำให้บทบาทของรัฐจำกัดไปด้วยในการดูแลสุขภาพประชาชน โดยเฉพาะเกี่ยวกับสุขภาพอนามัยทั่วไปที่ไม่เป็นโรคระบาด การรับเอาการแพทย์สมัยใหม่เข้าสู่สังคมไทยผ่านมิชชันนารีและบุคลากรด้านสุขภาพจากประเทศตะวันตก ตั้งแต่สมัยรัชกาลที่ 3 เป็นต้นมา ทำให้การแพทย์สมัยใหม่เข้ามามีบทบาทอย่างสูงในการจัดการโรคระบาด โดยใช้วิธีการของการแพทย์แบบสมัยใหม่นับตั้งแต่บทบาทของรัฐในการจัดการระบบสุขาภิบาลให้แก่ประชาชนในเมืองหลวงก่อนจะขยายไปสู่เมืองอื่น ๆ ต่อมา การใช้วิธีการปลูกฝีในการป้องกันโรคฝีดาษโดยแพทย์ของมิชชันนารี การกำจัดยุง หนู และแมงต่าง ๆ ที่นำเชื้อโรคมาสู่คน โดยผลกระทบต่อสังคมอย่างหนึ่งของการใช้การแพทย์แผนใหม่ในการจัดการโรคระบาดก็คือ การที่รัฐเข้ามารับทำหน้าที่ด้านสุขภาพของประชาชนอย่างแข็งขัน โดยใช้ความรู้ของตะวันตกในการแก้ปัญหา แต่พร้อม ๆ กับการป้องกันแก้ไขโรคระบาดนี้ก็เป็นการขยายบทบาทของรัฐด้านการแพทย์และการสาธารณสุขไปพร้อมกันด้วย

          การนำเอาการแพทย์แผนตะวันตกสมัยใหม่ในคริสต์ศตวรรษที่ 19 ของมิชชันนารีอเมริกันเข้ามาในสยาม จึงกลายเป็นรากฐานสำคัญของพัฒนาการทางการแพทย์แผนตะวันตกในสังคมไทย และได้หยั่งรากให้คนไทยค่อย ๆ เชื่อถือและยอมรับการแพทย์แผนตะวันตกอย่างค่อยเป็นค่อยไป อย่างไรก็ตามพัฒนาการของการแพทย์แผนตะวันตกที่แรกเริ่มให้บริการโดยมิชชันนารีนั้น ต่อมาในรัชกาลที่ 5 รัฐบาลได้ขยายงานมาทำหน้าที่ทำนุบำรุงการแพทย์แผนตะวันตก จนต่อมากลายเป็นการบริการทางการแพทย์กระแสหลักในสังคมไทยในที่สุด

          จุดพลิกผันสำคัญในบทบาทรัฐด้านการรักษาพยาบาลเกิดขึ้น เมื่อคราวอหิวาตกโรคระบาด ในสมัยรัชกาลที่ 5 เมื่อ พ.ศ. 2416 พระองค์ทรงมีราโชบายให้เปลี่ยนมารักษาด้วยยาแบบการแพทย์สมัยใหม่แทนการทำพิธีทางศาสนาเช่นแต่ก่อนมา ส่วนยาที่ใช้รักษาก็คล้ายกับตำรับของหมอเฮาส์ที่ใช้หัวแอลกอฮอล์และการบูรเป็นหลัก โดยโปรดให้ พระองค์เจ้าสายสนิทวงศ์ อธิบดีกรมหมอ ปรุงยาขึ้นมา 2 ขนาน คือ เอายาวิสัมพญาใหญ่ตามตำราไทยผสมกับแอลกอฮอล์ทำเป็นยาหยดในน้ำขนานหนึ่ง กับอีกขนานคือนำเอาการบูรมาทำเป็นยาหยดเรียกว่าน้ำการบูร แล้วนำไปแจกจ่ายให้กับราษฎรโดยตั้งโอสถศาลาตามที่ประชุมชนและบ้านข้าราชการ ปรากฏว่าได้ผลในการปราบอหิวาตกโรคพอสมควร และหลังจากนั้นในการระบาดของโรคอหิวตกโรค ในปี พ.ศ. 2424 รัฐบาลก็ได้จัดตั้งโรงพยาบาลเอกเทศขึ้นปราบปรามอหิวาตกโรคขึ้นในที่ประชุมชน รวม 48 ตำบล จนปรากฏผลดีว่าคนตายลดลง จึงกลายเป็นต้นแบบให้เกิดการจัดตั้งโรงพยาบาลถาวรที่ศิริราชขึ้นในเวลาต่อมา

          ก่อนหน้าจะมีโรงพยาบาลศิริราชไม่นานปรากฏหลักฐานว่ามีโรงพยาบาลที่ตั้งขึ้นด้วยพวกมิชชันนารีแห่งหนึ่งที่เพชรบุรี และในกรุงเทพฯ ก็มีโรงพยาบาลทหารหน้าซึ่งเป็นกิจการของรัฐเฉพาะด้านการทหารและตั้งอยู่ชั่วคราว พอไม่มีแพทย์ประจำก็เลิกไป แต่โรงพยาบาลของรัฐที่ตั้งขึ้นและมีความมั่นคงถาวรสืบมาเพื่อให้บริการแก่ประชาชนทั่วไป อันเป็นหน้าที่ของรัฐด้านการดูแลสุขภาพประชาชนตามแบบรัฐสมัยใหม่สมัยอาณานิคม ได้แก่ โรงพยาบาลศิริราช หรือเรียกว่า “โรงศิริราชพยาบาล”พระบาทสมเด็จพระจุลจอมเกล้าเจ้าอยู่หัวทรงพระกรุณาโปรดเกล้าฯ ให้ตั้งคณะกรรมการสร้างขึ้น ตั้งแต่ พ.ศ. 2429 ก่อนจะแล้วเสร็จ และเสด็จพระราชดำเนินมาทรงเปิดโรงพยาบาล เมื่อวันที่ 26 เมษายน พ.ศ. 2431[6] นับเป็นจุดเริ่มแรกของการพัฒนาโรงพยาบาลของรัฐสยามในเวลาต่อมา

          หลังจากกิจการของโรงพยาบาลหลวงแห่งแรกที่ศิริราชตั้งมั่นขึ้นได้แล้ว รัฐบาลก็ได้จัดการให้ตั้งโรงพยาบาลขึ้นอีกหลายแห่งในพระนคร คือ โรงพยาบาลคนเสียจริตที่ปากคลองสาน เมื่อวันที่ 1 พฤศจิกายน พ.ศ. 2432 (ต่อมาคือโรงพยาบาลสมเด็จเจ้าพระยา) โรงพยาบาลหน้าป้อมมหาไชยหรือโรงพยาบาลบูรพา (ล้มเลิกไปแล้ว) โรงพยาบาลป้อมปราบศัตรูพ่ายหรือโรงพยาบาลเทพศิรินทร์ (ล้มเลิกไปแล้ว) สาเหตุที่โรงพยาบาลไปตั้งอยู่ในตำแหน่งของป้อมรอบกรุงก็เพราะสมัยนี้เลิกใช้ป้อมรักษากรุงแล้วจึงใช้พื้นที่ไปทำการอย่างอื่นแทน เช่น โรงพยาบาล ต่อมาก็ได้ตั้งโรงพยาบาลขึ้นอีกหลายแห่ง คือ โรงพยาบาลหญิงหาเงิน ตั้งเมื่อ พ.ศ. 2440 (ปัจจุบันคือโรงพยาบาลกลาง) โรงพยาบาลสามเสน ตั้งเมื่อ พ.ศ. 2445 เป็นโรงพยาบาลรัฐแห่งสุดท้ายที่ตั้งขึ้นในกรุงเทพฯ สมัยรัชกาลที่ 5 แล้วล้มเลิกไปรวมกับโรงพยาบาลวชิระ พบว่าส่วนใหญ่จะอยู่ในกรุงเทพฯ[7] โรงพยาบาลที่ตั้งขึ้นในหัวเมืองในรัชสมัยนี้ คือ โรงพยาบาลศรีมหาราชา (โรงพยาบาลสมเด็จบรมราชเทวี ณ ศรีราชา) จังหวัดชลบุรี ออกทุนสร้างขึ้นโดย สมเด็จพระนางเจ้าสว่างวัฒนา พระบรมราชเทวี เพื่อเป็นสถานพยาบาลเมื่อเสด็จไปพักฟื้นตากอากาศที่ชายทะเลชลบุรี เปิดดำเนินการ เมื่อวันที่ 10 กันยายน พ.ศ. 2445[8] และโรงพยาบาลเมืองนครราชสีมาที่มี พระยาราชนุกูล (อวบ เปาโรหิตย์) เป็นผู้ดำเนินการเรี่ยไรเงินและจัดสร้างขึ้นใน พ.ศ. 2450[9]

          การสร้างโรงพยาบาลขึ้นมารักษาเยียวยาโรคภัยไข้เจ็บให้กับประชาชนแม้ในระยะเริ่มแรกจะหาคนไปใช้บริการยาก จนเจ้านายต้องเกณฑ์เอาทาสและข้าราชการไปใช้บริการก็ยังมีคนไปรักษาน้อยอยู่ดี เพราะตอนแรกเชื่อกันว่าโรงพยาบาลคือเรือนตายของผู้ป่วย เนื่องจากในสมัยนั้นเมื่อผู้ป่วยมีอาการหนักมากแล้วจึงจะส่งไปโรงพยาบาล หมอช่วยไม่ทันก็ตายเป็นส่วนใหญ่ แต่เนื่องจากการสนับสนุนส่งเสริมของชนชั้นนำในการรักษากับการแพทย์แผนตะวันตก และพระราชนิยมของกษัตริย์และเจ้านาย ตั้งแต่รัชกาลที่  5 เป็นต้นมาที่นิยมการสร้างโรงพยาบาลและโรงเรียนเป็นการกุศลแทนการสร้างวัดเช่นธรรมเนียมโบราณ ทำให้โรงพยาบาลได้รับการยอมรับจากประชาชนมากขึ้น

          เห็นได้ว่าชนชั้นนำไทยได้ตระหนักถึงการที่จะต้องมีกำลังคนมาทำการผลิตในทางเศรษฐกิจ เพราะเศรษฐกิจไทยหลังการทำสัญญาเบาว์ริ่งแล้วก็เป็นการเข้าสู่เศรษฐกิจทุนนิยมโลกที่ต้องการกำลังแรงงานเพื่อผลิตสินค้าขายในตลาดโลก และในทางสังคมการเมืองก็ต้องการปรับปรุงเปลี่ยนแปลงให้ประเทศเป็นรัฐสมัยใหม่ที่จะต้องมีพลเมืองที่มีคุณภาพเป็นกำลังสำคัญทั้งในการป้องกันประเทศที่ต้องสร้างกองทัพสมัยใหม่ และการปกครองที่ต้องมีระบบราชการสมัยใหม่ขึ้นมาเป็นกลไกสำคัญในการบริหารจัดการรัฐกิจในภาระหน้าที่ของรัฐสมัยใหม่ต้องดำเนินการ ดังนั้นถ้าจะพัฒนาประเทศผู้นำไทยยุคสมัยนั้นก็รู้ดีว่ามีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องพัฒนาการแพทย์และการสาธารณสุขให้ดีขึ้น เพื่อลดอัตราการตายของประชากรลง โดยวิธีการที่สำคัญ 2 ประการ คือ ประการแรก คือ การดูแลอนามัยแม่และเด็กให้มีความปลอดภัย ซึ่งทำให้อัตราการคลอดมีชีวิตรอดของทารกสูงและไม่เกิดอันตรายหรือการเสียชีวิตของมารดาในระหว่างตั้งครรภ์และคลอด อันจะทำให้อัตราการเพิ่มของประชากรสูงขึ้นเพราะมีอัตราการเกิดสูงอยู่แล้ว ส่วนเป้าหมายสำคัญประการที่สองของการแพทย์ก็คือ การปราบปรามโรคระบาดที่คร่าชีวิตของผู้คนเป็นจำนวนมากในการระบาดแต่ละครั้ง เพราะถึงแม้การปราบปรามโรคระบาดจะไม่ถูกปราบปรามลงอย่างเด็ดขาด แต่ส่งผลจากการสร้างวิธีการป้องกันโรคระบาดได้ทำให้วิทยาการทางการแพทย์แบบตะวันตกขยายตัวขึ้นอย่างรวดเร็วในสังคมไทย[10] นอกจากนี้ปัญหาเรื่องโรคระบาดยังทำให้เกิดเงื่อนไขที่การแพทย์ผูกพันกันอย่างแน่นแฟ้นกับอำนาจรัฐ เนื่องจากรัฐต้องการที่จะควบคุมสอดส่องดูแลและรักษาสุขภาพพลานามัยของพลเมืองอันเป็นกำลังสำคัญของรัฐสมัยใหม่ หรือพิจารณาได้ว่า “การแพทย์ได้กลายเป็นภารกิจหลักอันหนึ่งของชาติ”[11] นั่นเอง อันแสดงให้เห็นว่ารัฐสมัยใหม่พยายามใช้การแพทย์ผ่านการตั้งโรงพยาบาลเป็นเครื่องมือในการปกครองที่สำคัญขึ้นแล้ว

          การขยายตัวของกิจการด้านการแพทย์และการสาธารณสุขที่ไปพร้อมกับการปกครองของกระทรวงมหาดไทยที่งานด้านสาธารณสุขสังกัดอยู่ได้มีความชัดเจนขึ้นมาระดับหนึ่ง หลังจากตั้งกรมสาธารณสุขขึ้นสังกัดกระทรวงมหาดไทยรับผิดชอบดูแลสุขภาพพลเมืองหัวเมืองในปี 2461 จนกระทั่งเกิดการรวมเอากิจการสุขภาพพลเมืองในส่วนเมืองหลวง คือ กรมสุขาภิบาล กระทรวงนครบาล และส่วนภูมิภาคมาไว้ด้วยกันในกรมสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทยรับผิดชอบด้านการสาธารณสุขทั่วประเทศ ในปี 2468 ทำให้เกิดนโยบายขยายตัวของโรงพยาบาลไปยังหัวเมือง โดยให้ชาวบ้านในท้องถิ่นมีส่วนร่วมด้วยการเรี่ยไรเงินมาสร้างโรงพยาบาลประจำเมืองขึ้นอีกหลายเมือง จนกระทั่งถึงเมื่อเปลี่ยนแปลงการปกครองในปี 2475[12] แต่ในช่วงทศวรรษ 2470 เกิดเศรษฐกิจตกต่ำขึ้นรัฐบาลขาดแคลนงบประมาณไม่มีงบจ้างหมอซื้อยาตามหัวเมือง ทำให้โรงพยาบาลร่วงโรยร้างคน สภาพหัวเมืองจากการสำรวจของ คาร์ล ซี ซิมเมอร์แมน ในปี 2473 พบว่า มีโรงพยาบาลของมิชชันนารีให้บริการทางการแพทย์สมัยใหม่ ส่วนโรงพยาบาลของรัฐที่ให้บริการมีไม่ทั่วถึงและให้บริการได้เฉพาะกับข้าราชการและนักโทษ ชาวบ้านเข้าถึงบริการน้อยและโดยส่วนใหญ่มักพึ่งการแพทย์แผนโบราณและการซื้อยารักษาดูแลสุขภาพกันเอง[13] และแม้ในเมืองเหล่านั้นจะมีโรงพยาบาลตั้งอยู่ก็ตาม แต่ก็ใช่ว่าการแพทย์สมัยใหม่จะเป็นที่ยอมรับของชาวบ้านทั่วไป หรือกล่าวได้ว่ารัฐไทยยังไม่ได้กลายเป็นรัฐเวชกรรมอย่างเต็มประสิทธิภาพนักเพราะขาดทั้งบุคลากร เครื่องมืออุปกรณ์และสาธารณูปโภคด้านการแพทย์ และสาธารณสุข รวมทั้งความรู้ด้านการแพทย์และการสาธารณสุขของประชากรอันเป็นอำนาจสำคัญในการปกครองของรัฐสมัยใหม่

 

ปฏิวัติเป็นรัฐประชาชาติสร้างชาติด้วยรัฐเวชกรรม

          แต่การเปลี่ยนแปลงของการแพทย์สมัยใหม่ ที่เกิดขึ้นอย่างกว้างขวางจริงจังนั้น เริ่มขึ้นเมื่อหลังเปลี่ยนแปลงการปกครอง พ.ศ. 2475 คณะราษฎรต้องการดำเนินนโยบายสร้างความทันสมัยให้กับประเทศด้านต่าง ๆ รวมทั้งสุขภาพของประชาชนที่ต้องจัดการให้ดีขึ้น เพื่อให้มีประชากรมากขึ้น แม้จะมีการเกิดมากแต่อัตราการตายในวัยทารกของคนไทยมีมากกว่า ประชากรจึงน้อย ทางรัฐบาลจึงต้องมีนโยบายการเพิ่มประชากรเพื่อให้ประเทศไทยเป็นประเทศที่เจริญทัดเทียมนานาอารยะประเทศ ซึ่งต้องการประชากรเป็นกำลังการผลิตทางเศรษฐกิจและกำลังคนในด้านการทหาร การแพทย์แผนตะวันตกจึงได้รับการสนับสนุนส่งเสริมมากขึ้นตามนโยบายรัฐเวชกรรมของรัฐบาล ซึ่งเป้าหมายหนึ่งก็คือการสร้างความแพร่หลายของการแพทย์สมัยใหม่สู่ประชาชนทั่วประเทศ ผ่านการสร้างโรงพยาบาลให้ครบทุกจังหวัดและอำเภอให้ได้ในสมัยรัฐบาลคณะราษฎร ซึ่งหลังการเปลี่ยนแปลงการปกครองประมาณ 20 ปี ก็มีโรงพยาบาลครบทุกจังหวัด และต้องรอถึงทศวรรษ 2520 ถึงมีโรงพยาบาลครบทุกอำเภอ

          การแพทย์สมัยใหม่ที่มีฐานอยู่ที่โรงพยาบาลจึงได้กระจายไปถึงมือชาวบ้าน และโรงพยาบาลได้กลายเป็นโลกแห่งประสบการณ์ที่ชาวบ้านจะได้สัมผัสกับการแพทย์แผนตะวันตกด้วยตัวเอง และทำให้เกิดการเปลี่ยนในวิธีคิดด้านสุขภาพและความเจ็บป่วยในหมู่ประชาชนอย่างกว้างขวาง จากการสร้างโรงพยาบาลและขยายการแพทย์และการสาธารณสุขให้ไปถึงประชาชนทุกหมู่เหล่าในทุกชุมชน ด้วยการออกนโยบายที่ ทวีศักดิ์ เผือกสม เสนอให้เรียกว่า “รัฐเวชกรรม”[14] ในปี 2477 หลังเปลี่ยนแปลงการปกครอง 2475 เพียงแค่ 2 ปี โดยมีความแตกต่างจากความพยายามขยายการแพทย์และการสาธารณสุขไปหัวเมือง ในสมัยสมบูรณาญาสิทธิราชย์ที่มีเป้าหมายต้องการเพิ่มประชากรและควบคุมร่างกายพลเมือง เพื่ออรรถประโยชน์ในการผลิตทางเศรษฐกิจเช่นเดียวกัน แต่สิ่งที่ต่างไปจากการดำเนินนโยบายตามแนวทางนี้ในสมัยสร้างชาติของ จอมพล ป. พิบูลสงคราม คือ ไม่เพียงแต่นำเอาการแพทย์ไปใช้ในการควบคุมร่างกายของพลเมืองโดยตรงเท่านั้น แต่ยังใช้ความรู้ทางการแพทย์เข้าไปควบคุมความคิดและการประพฤติปฏิบัติในวิถีชีวิตประจำวันของพลเมืองอย่างใกล้ชิดอีกด้วย โดยมีเป้าหมายสำคัญคือสร้างร่างกายของพลเมืองให้เป็นพลังการผลิตที่เข้มแข็งสำหรับการสร้างชาติ อันเป็นจุดเริ่มต้นของการใช้การแพทย์เพื่อการปกครองอย่างได้ผลต่อมาในสังคมไทย

          แนวคิดรัฐเวชกรรมมีที่มาจากการเสนอให้รัฐจัดการบริการทางการแพทย์ให้ทั่วถึงแก่ราษฎร โดยแนวทางสำคัญขณะนั้นคือกระจายอำนาจให้ราษฎรในท้องถิ่นมีส่วนร่วมในการปกครองตนเองผ่านรูปแบบการปกครองของเทศบาลเพื่อฝึกฝนให้ประชาชนรู้จักคุ้นเคยกับการเมืองในระบอบประชาธิปไตย ในทางการแพทย์ให้จัดผู้ช่วยแพทย์หรือแพทย์ชั้นรองจำนวนมากมาช่วยทำงานรักษาและป้องกันโรคให้แพร่หลายทั่วถึง เพราะถ้าจะรอให้แพทย์แผนปัจจุบัน ชั้น 1 และ 2 นำการแพทย์ให้แพร่หลายออกไปไม่สำเร็จเป็นแน่ โดยในเอกสารที่ใช้อบรมที่ปรึกษาเทศบาลชื่อ “การสาธารณสุขและสาธารณูปการ” ที่ นายแพทย์ย่งฮั้ว ชัวยั่วเสง (ยงค์ ชุติมา) เป็นผู้เสนอแนวคิด “รัฐเวชชกรรม (State Medicine or State Medical Service) คือ รัฐบาลหรือเทศบาลจ้างผู้ช่วยแพทย์ นางพยาบาล นางสงเคราะห์ หมอตำแย และพนักงานอื่น ๆ ให้ช่วยกันกระทำการบำบัดโรค ปราบโรค ป้องกันโรคและบำรุงอนามัยให้แก่ราษฎรชนบททั่วไป โดยอยู่ในความควบคุมของแพทย์แห่งรัฐบาลประจำจังหวัดหรืออำเภอต่าง ๆ” โดยรัฐเวชกรรมจะเป็นการดำเนินการชั่วคราวเพื่อให้ราษฎรนิยมในการแพทย์สมัยใหม่หรือดำเนินการถาวรไปเลยก็ได้ ทั้งยังไม่ได้ห้ามเอกชนประกอบวิชาชีพเวชกรรมแต่อย่างใด “จุดมุ่งหมายปลายทางแห่งรัฐเวชชกรรมนี้ ก็คือ ‘ทำให้ราษฎรนิยมเวชชปฏิบัติแผนปัจจุบันภายในเร็ววัน’...เพราะฉะนั้นการที่รัฐบาลจะจัดองคาพยพแห่งการแพทย์แผนปัจจุบันเพื่อนำความนิยมในการนี้ไปสู่พลเมืองนั้น ย่อมเป็นการกระทำซึ่งต้องด้วยความนิยมแห่งประชาชาติทั้งหมด”[15] ซึ่งแม้ว่าการแพทย์แผนปัจจุบันจะไม่ใช่รากหง้าของสังคมสยามแต่ก็สามารถสร้างให้มีขึ้นได้เหมือนการปกครองในระบอบรัฐธรรมนูญ หรือเทศบาลที่กำลังดำเนินการอยู่นั่นเอง ถ้าจัดให้มีรัฐเวชกรรมขึ้นทั่วประเทศแล้วราษฎรคงจะนิยมไปเองในไม่ช้าเช่นกัน

          ในสมัยรัฐบาลคณะราษฎรการเสนอนโยบาย “รัฐเวชกรรม”[16] เหมือนจะเริ่มต้นขึ้นด้วยแนวคิดให้รัฐต้องดูแลสุขภาพประชาชนให้เป็นพลเมืองที่แข็งแรงของรัฐ โดยเฉพาะกับการลงทุนสร้างสาธารณูปโภคด้านการแพทย์และการสาธารณสุขให้ขยายจากส่วนกลางสู่ภูมิภาค โดยกำหนดแผนงานนโยบายสร้างโรงพยาบาลครบทุกจังหวัด เริ่มตั้งแต่ปี 2477 ตามแผนแรกจะต้องครบภายใน 4 ปี แต่กว่าจะมีโรงพยาบาลครบทุกจังหวัดต้องรอไปถึง พ.ศ. 2497 เนื่องจากปัญหาอุปสรรคด้านงบประมาณและสงคราม ขณะเดียวกันได้เพิ่มสุขศาลาตามอำเภอและตำบลขึ้น ปีละประมาณ 60-100 แห่ง[17]

          การเปลี่ยนผ่านนโยบายจากการแพทย์เชิงรักษาเป็นการแพทย์เชิงป้องกัน (from curative to preventive) นอกเหนือจากเหตุผลของสถานะทางการคลังของสยามที่รายได้น้อย ไม่ทำงบขาดดุล ไม่มีเงินลงทุนสาธารณูปโภคพื้นฐานขนาดใหญ่ด้านสุขภาพ การใช้แนวทางการแพทย์เชิงป้องกันยังสมเหตุสมผลและปฏิบัติได้จริง ราคาถูก ประสิทธิภาพสูง เพราะการป้องกันจะดีกว่าการแก้ การแพทย์เชิงป้องกันกลายเป็นนโยบายหลักมาจนถึงปัจจุบัน ขณะเดียวกันหลังจากปราบปรามโรคระบาดร้ายแรงที่ทำให้คนตายคราวละมาก ๆ ที่เรียกว่า ห่า มี 3 โรคหลัก ที่ร้ายแรงก่อนทศวรรษ 2460 คือ ทรพิษ อหิวาตกโรค และกาฬโรค จนสามารถควบคุมการระบาดได้ดีในระดับหนึ่ง จึงเข้าสู่ยุคของการป้องกันส่งเสริมให้คนมีสุขภาพแข็งแรงและปราบปรามโรคระบาดต่าง ๆ ที่คุกคามสุขภาพอย่างชัดเจนขึ้น ได้แก่ โรคมาลาเรีย พยาธิปากขอ โรคเรื้อน วัณโรค กามโรค[18] นโยบายดังกล่าวเป็นการสร้างประชากรแข็งแรง เพิ่มพลเมืองเป็นกำลังแรงงาน กำลังทหารและราชการแก่รัฐ นำมาสู่ความมั่งคั่งจากภาษีที่เกิดจากการผลิตในระบบเศรษฐกิจแบบทุนนิยม การแพทย์เชิงป้องกันนั้นรัฐลงทุนน้อย ใช้แค่วิธีการเผยแพร่ความรู้เล็ก ๆ น้อย ๆ ส่วนใหญ่ประชาชนเรียนรู้และพึ่งตนเองด้านสุขภาพเป็นสำคัญ ในทางหนึ่งเอกชนได้ทำหน้าที่ในตลาดการบริโภคยาและผลิตภัณฑ์ดูแลรักษาสุขภาพอยู่แล้ว ปฏิบัติการดังกล่าวได้กระจายไปสู่ภูมิภาคและชุมชนห่างไกลด้วยสื่อที่กำลังเกิดใหม่นิยมกันในช่วงนั้นคือ วิทยุ ภาพยนตร์เงียบ และเสียง ละครร้อง ลิเก รวมทั้งหนังสือพิมพ์ที่นิยมมาก่อนหน้านั้นแล้ว

          จากสถิติของคนไข้ที่มารักษาในโรงพยาบาลของกรมการแพทย์นั้น ปรากฏว่าตั้งแต่ตั้งกระทรวงสาธารณสุขขึ้นในปี พ.ศ. 2485 นั้นปรากฏว่ามีโรงพยาบาลในสังกัดทั้งโรงพยาบาลรักษาโรคทั่วไปและรักษาโรคเฉพาะทั่วประเทศทั้งหมด 34 โรง โดยรวมเอาโรงพยาบาลของมิชชันนารีเข้ามาด้วย (หลังสงครามอินโดจีนและการเป็นพันธมิตรร่วมรบกับญี่ปุ่นทำให้โรงพยาบาลมิชชันนารีของชาติฝ่ายสัมพันธมิตรคืออังกฤษและอเมริกาต้องกลายเป็นทรัพย์สินของชาติศัตรูถูกยึดเป็นของรัฐ) มีคนป่วยเข้ารับการรักษาทั้งสิ้น จำนวน 118,244 คน (จากประชากรประมาณ 18 ล้านคน) และคงที่ประมาณแสนเศษจนตลอดสงครามและเพิ่มมากขึ้นพร้อมกับการเพิ่มจำนวนของโรงพยาบาลหลังสงครามโลกครั้งที่_2[19] ซึ่งอาจพูดได้ว่าอำนาจของรัฐในการสอดส่องดูแลสุขภาพประชาชนยังไม่แผ่ซ่านไปทุกอณูของสังคม เนื่องจากว่าวาทกรรมทางการแพทย์สมัยใหม่ยังไม่ได้ถูกสถาปนาขึ้นอย่างเต็มที่โดยรัฐ เนื่องด้วยความรู้ด้านการแพทย์สมัยใหม่ที่จะก่อให้เกิดการสถาปนาอำนาจขึ้นจากความรู้นั้น ยังคงไม่เป็นที่ยอมรับหรือเป็นที่รับรู้ของผู้คนมากนัก

          การสถาปนารัฐเวชกรรมของรัฐบาลคณะราษฎรหลังปฏิวัติ ได้กระทำผ่านการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการดำรงชีวิตไปยังขั้นพื้นฐานสุด นั่นก็คือการกำหนดกิจประจำวันของประชาชนจากการประกาศรัฐนิยมในสมัยสร้างชาติหลายประการที่ยืนอยู่บนพื้นฐานของความรู้ทางการแพทย์สมัยใหม่ที่เป็นบ่อเกิดของอำนาจในการชี้นำกำกับพฤติกรรมของผู้คนโดยการตัดสินว่าพฤติกรรมใดถูกหรือผิด และผูกขาดในการกำหนดว่าควรกินอาหารอย่างไร ควรพักผ่อนอย่างไร ควรทำให้ร่างกายแข็งแรงปราศจากโรคโดยวิธีใด ควรต้องออกกำลังกายหรือไม่ ล้วนแต่เป็นความรู้ที่สร้างจาก “วาทกรรมการแพทย์สมัยใหม่” ทั้งสิ้น ดังนั้นอำนาจที่เข้าไปเป็นตัวการขับเคลื่อนที่แท้จริงในกรณีนี้ ก็คือการที่รัฐอาศัย “วาทกรรมทางการแพทย์” เข้าไปควบคุม/กำกับ/จัดการ กับร่างกายของประชาชน ซึ่งเป็นพื้นที่แห่งอำนาจหน่วยย่อยที่สุดในชีวิตชุมชนทางการเมืองที่ปัจเจกบุคคลมีอธิปไตยเหนือก็คือพื้นที่เรือนร่างของตัวเอง ได้ถูกรัฐสมัยใหม่ใช้อำนาจแห่งความรู้ในเรื่องการแพทย์สมัยใหม่เข้าไปยึดอำนาจอธิปไตยเหนือร่างกายของพลเมืองไปควบคุมและจัดการดูแลแทน[20] การที่รัฐให้การยอมรับเอาวาทกรรมเหล่านี้โดยการใช้อำนาจทางการเมืองมาเป็นเครื่องมือในการสถาปนาความถูกต้องนี้ นับเป็นการปูพื้นฐานด้านความคิดเกี่ยวกับอนามัยให้ประชาชนหันมายอมรับวาทกรรมการแพทย์สมัยใหม่มากขึ้น

          นโยบายเหล่านี้จะมีผลในระยะยาวในการเปลี่ยนวิธีคิดและจิตสำนึกของประชาชนให้ได้อย่างจริงจังนั้น จะเกิดขึ้นต่อเมื่อสังคมได้ยอมรับเอาวาทกรรมทางการแพทย์สมัยใหม่ที่มีความหมายเป็นวิทยาศาสตร์ ซึ่งก็คือความหมายของอารยะในความเข้าใจของชนชั้นนำไทยนั่นเอง ผ่านความรู้ที่สร้างขึ้นหรือกำหนดขึ้น โดยผู้เชี่ยวชาญซึ่งเป็นพลังความรู้ที่มีอำนาจในตัวเอง เป็นระบอบแห่งความสัตย์จริง (the regime of truth) และเมื่อระบอบแห่งความสัตย์จริงถูกสถาปนาจนมั่นคงแล้ว อำนาจของความจริงจะแทรกซึมอยู่ในทุกอณูของสังคม ทั้งยังมีความสามารถชี้นำกำกับพฤติกรรมของผู้คน โดยผลิตความรู้ขึ้นมาตัดสินว่าพฤติกรรมแบบใดถูกแบบใดผิดได้อย่างกว้างขวางก็คืออำนาจทางการแพทย์ และเมื่อระบบแห่งความสัตย์จริงทางการแพทย์ถูกสถาปนาขึ้นแล้ว กลไกและกระบวนการทางสังคมต่าง ๆ จะบังคับให้ผู้คนมีพฤติกรรมไปตามบรรทัดฐานที่ความรู้ของสถาบันการแพทย์กำหนดขึ้น นี่เป็นสิ่งที่เรียกว่ากระบวนการทำให้เป็นปกติ (normalization) นั่นเอง[21]

          ดังนั้นความรู้ทางการแพทย์สมัยใหม่ในสังคมไทยจึงถูกผลิตขึ้นจำนวนมากผ่านสถาบันทางการแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ เช่น โรงพยาบาล สถานีอนามัยที่กำลังขยายตัว และที่สำคัญก็คือการเผยแพร่ความรู้ทางการแพทย์ผ่านการให้ความรู้ด้านสุขศึกษากับประชาชนที่ใช้สื่อมวลชนที่กำลังเกิดขึ้นและขยายตัวอย่างมากในสังคมไทยเป็นเครื่องมือสำคัญที่ใช้เพื่อถ่ายทอดเทคโนโลยีทางอำนาจการแพทย์ให้เกิดขึ้นในสังคมไทยผ่านช่องทางการสื่อสารสมัยใหม่ที่กำลังขยายตัวและได้รับความสนใจจากมวลชนอย่างมหาศาลอยู่ในขณะนั้น อย่าง เช่น การใช้วิทยุกระจายเสียงที่เกิดขึ้นหลังเปลี่ยนแปลงการปกครอง ภาพยนตร์ที่ก่อนหน้านั้นจะอยู่ในแวดวงคนชั้นสูงแต่หลังการเปลี่ยนแปลงการปกครองก็เข้าถึงประชาชนทั่วไปมากขึ้น รวมถึงสื่อสิ่งพิมพ์ที่ผลิตให้เข้าใจได้ง่ายอย่างโปสเตอร์หรือใบปลิวต่าง ๆ และยังรวมถึงสื่อที่เกิดขึ้นในภาวะความทันสมัยที่เผยแพร่ในหมู่ผู้มีความรู้ เช่น หนังสือพิมพ์ ตำราความรู้ งานวรรณกรรม เป็นต้น[22] และช่องทางสำคัญอีกประการหนึ่งก็คือผ่านสถาบันการศึกษาของรัฐคือโรงเรียน ผ่านการเรียนวิชาสุขศึกษาอีกด้วย ซึ่งในกระบวนการสร้างและสืบทอดให้วาทกรรมชุดนี้กลายเป็นวาทกรรมชุดหลักของสังคม จึงทำให้รัฐบาลต้องใช้วิธีการประชาสัมพันธ์อุดมการณ์ของรัฐแบบใหม่ ๆ นี้

          สรุปว่าในวิธีการปกครองของสมัยใหม่นั้นได้ใช้แนวคิดรัฐเวชกรรมที่รวมเอาวิธีคิดและวิธีปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับการแพทย์ สุขภาพและร่างกายเข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของจิตสำนึกของคนไทย และได้สถาปนาความรู้ทางการแพทย์ชุดใหม่ให้บังเกิดขึ้นในสังคมไทย นั่นก็คือการสถาปนาการแพทย์สมัยใหม่ที่เป็นวิทยาศาสตร์ขึ้นให้กลายเป็นวาทกรรมกระแสหลักของสังคมไทย ก่อนที่รัฐจะขยายบทบาทในการจัดการ/ควบคุมประชาชน โดยอาศัยความรู้ทางการแพทย์เป็นแหล่งที่มาของอำนาจและความชอบธรรมในปฏิบัติการของรัฐอย่างขนานใหญ่ในเวลาต่อมา เนื่องจากรัฐได้ผลิตซ้ำความรู้ทางการแพทย์สมัยใหม่นี้ผ่านสถาบันการแพทย์ และสื่อมวลชนจนวาทกรรมทางการแพทย์สมัยใหม่ได้กลายเป็นคำอธิบายชุดใหญ่ที่คนในสังคมได้ยอมรับและยึดถือเป็นปทัสถานในการจัดการเกี่ยวกับสุขภาพของตนเองไป และด้วยวิธีคิดที่เกิดจากการยอมรับเอาการแพทย์สมัยที่รัฐสร้างขึ้นนี้ก็นับเป็นจุดเริ่มต้นที่ผู้คนในสังคมได้เรียนรู้และได้รับการกล่อมเกลาจากรัฐให้เคยชินและยอมรับถึงอำนาจของรัฐด้านอื่น รวมทั้งในด้านการยอมรับหรือสยบยอมต่ออำนาจการเมืองของรัฐในระบบเผด็จการต่อมา

 

บรรณานุกรม

ชาติชาย มุกสง. 2563. จากปีศาจสู่เชื้อโรค: ประวัติศาสตร์การแพทย์กับโรคระบาดในสังคมไทย. กรุงเทพฯ: มติชน.

ชิเกฮารุ ทานาเบ. 2551. ชุมชนกับการปกครองชีวญาณ: กลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวีในภาคเหนือของไทย. กรุงเทพฯ: ศูนย์มานุษยวิทยาสิรินธร (องค์การมหาชน).

ทวีศักดิ์ เผือกสม. 2550. เชื้อโรค ร่างกายและรัฐเวชกรรม:  ประวัติศาสตร์การแพทย์สมัยใหม่ในสังคมไทย. กรุงเทพฯ:  สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.

พระบำราศนราดูร. 2500. “ประวัติกระทรวงสาธารณสุข.” ใน อนุสรณ์กระทรวงสาธารณสุข 15 ปี พ.ศ. 2485-2500. พระนคร: กระทรวงสาธารณสุข.

 

เชิงอรรถ

[1] Daniel M. Fox, 1993, “Medical Institutes and The State,” in Bynum, William F. and Porter, Roy (eds). Companion encyclopedia of the history of medicine. London: Routledge, p. 1220.

[2] Dorothy Porter, 1993, “Public Health,” in Bynum, William F. and Porter, Roy (eds). Companion encyclopedia of the history of medicine. London: Routledge, p. 1237.

[3] Michel Foucault. “The Politics of Health in the Eighteen Century.” Pp.166-182. in Colin Gordon (ed.). Power/Knowledge: Selected Interviews and Other Writings. New York:  The Harvester Press, 1980. และดู Michel Foucault. The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception. New York: Vintage Books, 1994.

[4] คำแปลนี้ใช้ตามการแปลของ ชิเกฮารุ ทานาเบที่นำเสนอขึ้นเป็นภาษาไทยคนแรก ดู ชิเกฮารุ ทานาเบ, 2551, ชุมชนกับการปกครองชีวญาณ: กลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวีในภาคเหนือของไทย, กรุงเทพฯ: ศูนย์มานุษยวิทยาสิรินธร (องค์การมหาชน), น. 57-61. ถึงแม้คำแปลนี้จะฟังดูยากและไม่เข้าใจในภาษาบาลีก็ตาม ในความเห็นของผู้เขียนถ้าแปลตามแนวคิดทางประวัติศาสตร์แล้วก็จะออกมาทำนองว่า “การปกครองโครงสร้างจิตสำนึก” ซึ่งก็รุงรังอยู่พอควร

[5] ชิเกฮารุ ทานาเบ, 2551, ชุมชนกับการปกครองชีวญาณ: กลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวีในภาคเหนือของไทย, กรุงเทพฯ: ศูนย์มานุษยวิทยาสิรินธร (องค์การมหาชน), น. 59.

[6] สรรใจ แสงวิเชียร, ผู้เรียบเรียง, 2532, ศิริราชร้อยปี: ประวัติและวิวัฒนาการ, กรุงเทพฯ: คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล, น. 1,10.

[7] ยุวดี ตปนียกร, 2522, “วิวัฒนาการของการแพทย์แผนไทยตั้งแต่สมัยเริ่มต้นจนถึงสิ้นสุดรัชกาลสมเด็จพระจุลจอม เกล้าเจ้าอยู่หัว,” วิทยานิพนธ์อักษรศาสตร์มหาบันฑิต สาขาประวัติศาสตร์ บัณฑิตวิทยาลัยจุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย, น. 146-149.        

[8] ถนอม บรรณประเสริฐ และคณะ, บรรณาธิการ, 2563, ประวัติศาสตร์การแพทย์และสาธารณสุขไทย, กรุงเทพฯ: แพทยสภา, น. 648-649.

[9] สุกิจ  ด่านยุทธศิลป์, 2533, “การสาธารณสุขแบบสมัยใหม่ในรัชสมัยพระบาทสมเด็จพระมงกุฎเกล้าเจ้าอยู่หัว (พ.ศ. 2453-2468),” วิทยานิพนธ์ปริญญาการศึกษามหาบัณฑิต สาขาประวัติศาสตร์มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ วิทยาเขตประสานมิตร, น. 138.

[10] วรนารถ แก้วคีรี, 2535, “โรคระบาดในชุมชนภาคกลางของไทย พ.ศ. 2440-2475: การศึกษาเชิงวิเคราะห์,” วิทยานิพนธ์อักษรศาสตรมหาบัณฑิต ภาควิชาประวัติศาสตร์ บัณฑิตวิทยาลัย จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, น. 165.

[11] ทวีศักดิ์ เผือกสม, 2543. วาทกรรมการแพทย์สมัยใหม่ของตะวันตกกับการเปลี่ยนแปลงของรัฐไทย: ข้อสังเกตเบื้องต้น วารสารธรรมศาสตร์,” 26, 2 (พฤษภาคม-สิงหาคม 2543): 85.

[12] ถนอม บรรณประเสริฐ และคณะ, บรรณาธิการ, 2563, ประวัติศาสตร์การแพทย์และสาธารณสุขไทย, กรุงเทพฯ: แพทยสภา, น. 792-810.

[13] ชาติชาย มุกสง, 2563, จากปีศาจสู่เชื้อโรค: ประวัติศาสตร์การแพทย์กับโรคระบาดในสังคมไทย, กรุงเทพฯ: มติชน, น. 197.

[14] รายละเอียดแนวคิดนี้ดู ทวีศักดิ์ เผือกสม, 2550, เชื้อโรค ร่างกายและรัฐเวชกรรม:  ประวัติศาสตร์การแพทย์สมัยใหม่ในสังคมไทย, กรุงเทพฯ:  สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, น. 171-176.

[15] ย่งฮั้ว ชัวยั่วเสง , 2477, การบำบัดโรค, โรงพยาบาล, การแพทย์,   ใน  พระยาบริรักษ์เวชชการ และคนอื่นๆ ,  การสาธารณสุขและสาธารณูปการ: คำบรรยายในการอบรมดที่ปรึกษาการเทศบาลพุทธศักราช 2477. พระนคร: มหาวิทยาลัยวิชาธรรมศาสตร์และการเมือง, น. 22-23.

[16] กรุณาดู พระยาบริรักษ์เวชชการ, พระไวทยวิธีการ, พระเชฎฐไวทยาการ, หลวงสนิทรักษ์สัตว์, หลวงวิเชียรแพทยาคม (เถียร), หลวงพะยุงเวชศาสตร์, ขุนรัตนเวชชสาขา, ขุนสอนสุขกิจ, และ ย่งฮั้ว ชัวยั่วเสง, 2477, การสาธารณสุขและสาธารณูปการ: คำบรรยายในการอบรมดที่ปรึกษาการเทศบาลพุทธศักราช 2477,  พระนคร: มหาวิทยาลัยวิชาธรรมศาสตร์และการเมือง.

[17] ชาติชาย มุกสง, 2563, จากปีศาจสู่เชื้อโรค: ประวัติศาสตร์การแพทย์กับโรคระบาดในสังคมไทย, กรุงเทพฯ: มติชน, น. 197; ทวีศักดิ์ เผือกสม, 2550. เชื้อโรค ร่างกายและรัฐเวชกรรม:  ประวัติศาสตร์การแพทย์สมัยใหม่ในสังคมไทย, กรุงเทพฯ:  สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, น. 175.

[18] วีรวัลย์ งามสันติกุล, 2559, ประชาธิปกกาลสมัยในกระแสธารประวัติศาสตร์, กรุงเทพฯ: มูลนิธิประชาธิปก-รำไพพรรณี, น. 110-115.

[19] ดูรายละเอียดใน “ประวัติและผลงานของกรมการแพทย์,” 2500, ใน อนุสรณ์กระทรวงสาธารณสุขครบ 15 ปี พ.ศ. 2485-2500, น. 105-152.  

[20] ทวีศักดิ์ เผือกสม, 2543. วาทกรรมการแพทย์สมัยใหม่ของตะวันตกกับการเปลี่ยนแปลงของรัฐไทย: ข้อสังเกตเบื้องต้น วารสารธรรมศาสตร์,” 26, 2 (พฤษภาคม-สิงหาคม 2543): 85.

[21] กรุณาดู Dreyfus, Hubert L. and Rabinow, Paul,  1983, Michel Foucault: Beyond Structuralism and Hermeneutics, Chicago: University of Chicago press.

[22] ดูรายละเอียดใน สอน อันตะริกานนท์. 2505. “การสุขศึกษาในวงงานสาธารณสุขยุคแรก,” ใน กระทรวงสาธารณสุข. อนุสรณ์กระทรวงสาธารณสุขครบรอบ 20 ปี. พระนคร: โรงพิมพ์ไทยเขษม.